ACS - kəskin koronar sindrom

IV Samorodskaya,

Professor, tibb elmləri doktoru

kəskin koronar
sindromu

Çoxsahəli komanda qərar

Kəskin koronar sindromu üçün müasir üsullarla müalicəsi istifadə (ACS)
- Bir müddət klinik əlamətləri və ya simptomları hər hansı bir qrup belirten
şübhəli kəskin imkan miokard infarktı (MI) və ya qeyri-sabit
angina, xəstəxanada əhəmiyyətli azaldılması üçün ümid verir
ölüm və uzunmüddətli dövrdə proqnoz artırır.

Bir neçə il əvvəl, tədqiqat və beynəlxalq sahələri
diaqnoz Rusiya tövsiyələr Kardiologiya Ümumrusiya Elmi Cəmiyyəti əks
və ST yükseklik və qeyri-sabit angina (2006) olmadan ST-seqmentin yükseklik (2007) ilə miokard infarktı olan xəstələrdə müalicə. 2010-cu ildə Avropa tövsiyəsi ilə nəşr
Avstraliya ACS xəstələrin idarə edilməsi üçün miokard revascularization üsulları, milli qaydalar seçimi Kardiologiya (ESC) Cəmiyyəti
Britaniya, beynəlxalq nəticələri
ACS xəstələrin idarə edilməsi üzrə konsensus. 2013-ci ildə
American Heart
Society (Accf / AHA) yenilədi
ACS xəstələrin idarə edilməsi üçün tövsiyələr
ST seqmentin yükseklik.  

taktika qərar
ST-seqmentin yükseklik həmişə benzersiz sadə deyil olmadan bir yükseklik kimi ACS xəstə idarə, tez-tez çoxistiqamətli iştirakını tələb edir
klinik qaydalar, xəstəlik zamanı, xəstənin yaşı, şərait əsasında mütəxəssislərin bir komanda
qayğı. şübhəli ACS bütün xəstələrdə eyni zamanda
olmaması (bir elektrokardioqram yerinə yetirmək lazımdır
dəyişikliklər və ya şübhəli data qeyd intervalları 15 təkrar tələb
-30 dəqiqə) xəstənin kliniki vəziyyətindən asılı olaraq, və işin mümkün səviyyəsi
ürək fermentlər üçün aspirin məcburi istifadə hesab olunur. ilə
Bütün tövsiyələr endovascular üsulları üstünlük verilir
təcrübəli ixtisaslı kadrların iştirakı ilə miokard revaskulyarizasiya.
(ST-seqmentin yükseklik ilə ACS ilə xəstələrə qayğı təmin ilk addım kimi) Fibrinolytic terapiya, o hallarda müvafiq olaraq qalır
Bu stent yerinə yetirmək üçün mümkün deyil zaman
120 dəqiqə sonra
hallarda olmaması və ağrı daha çox idi, çünki əgər ağrı meydana (
12 saat). Zaman AKS fibrinolytic ST seqment qaldırma olmadan
terapiya idarə deyil.

Əgər infarkt və / və ya risk onun
yüksək ağırlaşmaları

iştirakçılar
Avropada professional məsləhət yaradılması, Amerika Birləşmiş Ştatları icrası hesab edir ki,
qəbul andan 2 saat ərzində tac Anjiyografi
tibbi fonunda angina bir hücum ilə bir xəstə əgər tövsiyə olunur
simptomları davam və ya qayıtmaq müalicə
angina nalayiq zərər dinamik inkişaf ST seqmentin dəyişiklikləri müşahidə
və ya miokard infarktı; hemodinamik
qeyri-sabitlik əhəmiyyətli mədəciyin arrhythmias. sonrakı ilə (angioqrafiya Performing
ACS ilə xəstəxanaya xəstənin qəbul sonra 24 saat revaskulyarizasiya) yüksək halda tövsiyə olunur
miokard infarktı riski həyat üçün təhlükəli
ağırlaşmaları və ölüm. tac angioqrafiya Oxşar vaxtı tövsiyə olunur
tələb olunduqda differensial diaqnozu ilə ACS
təcili şərait (ağciyər embolism, dissecting
aorta anevrizma). aşağı risk seqment ST lift olmadan kəskin koronar sindromun hallarda həyat üçün təhlükəli
xəstəxanada qalmaq ərzində ağırlaşmaları və ölüm
angina və / və ya işemiya müalicə, lakin israrlı simptomları induksiya
load test zamanı, koronar angioqrafiya da revascularization izlədi
zəruri və mümkün bir müddət həyata keçirmək məqsədəuyğundur
qəbul sonra 72 saat ərzində xəstəxanaya. ilə
xəstə qeyri-mümkün olan bir tibb müəssisəsinə, qəbul əgər
bir tac angioqrafiya yerinə müvafiq xəstəxanaya köçürülür (məsələn
Regional Vascular Center).

ümumi
hesab taktika stent (narkotik örtülmüş stent
və ya (at infarct bağlı arteriya tromboekstratsiey ilə) təbaşirlənməmiş
zəruri) isə ACS c lift
ST seqmentin
asılı olmayaraq həyata keçirilməsi və fibrinolytic terapiya təsiri (əsasən
fibrinolytic terapiya sonra 2013 ACC tövsiyələr yerinə yetirmək üçün tövsiyə olunur
FCT və stent daha əvvəllər
2-3 saat). c-segment yükseklik kəskin koronar sindrom ST varsa, infarct arteriya istisna olmaqla, ciddi var
digər damarların darlıklar, onların təcili stent yalnız həyata keçirilir
ağır ürək çatışmazlığı və / və ya olanlar üçün kardiogen şok. digər
hallarda təxirə stent həyata keçirilir - ehtiyac və vaxtı bir
stress sonra qərar olan xəstənin yerinə əvvəl sınayar
xəstəxana. Amerika Birləşmiş Ştatları 2013 mütəxəssislərin tövsiyələrinə görə, stent olmadan
xəstə olduğu örtük üstünlük hallarda istifadə olunur
qanaxma, yüksək ehtimalı yüksək risk ilə xəstəlikləri və şərtləri,
xəstə ikili antiplatelet rejim il ərzində uyğun deyil ki,
terapiya, bu və sonrakı əməliyyat yerinə yetirmək üçün çox güman ki,
əməliyyatları. Bundan başqa, tövsiyələr ifadə andan 24 saat sonra c-segment yükseklik ACS ST stent onun
Development olmadığı hallarda 1-2 damar lezyonlar göstərilməyib
miokard işemiya əlamətləri qorunması. Nadir hallarda (müəyyən altında
hallar) Angioplasty çıxış edib.

segment ST artması olmadan kəskin koronar sindromlu xəstələrdə revascularization üsulu haqqında qərar və AKS-ci ildə ST seqmentinin yükseklik c, lakin olmaması
koronar damarların koronar yerli daralma, mütləq "günahkar"
ACS ya multivessel xəstəlik, olan həyata keçirilməsi ilə
Stent texniki mümkün deyil və ya potensialının artıq risk
fayda, (bir neçə ekspertlər tərəfindən ürək-damar cərrahı qəbul
kardioloq, sahəsində mütəxəssis
ilə Endovascular diaqnoz və müalicə)
klinik, anjiyografik data qiymətləndirmə fraksiya axını ehtiyat,
gözlənilən uzunmüddətli proqnoz.

Medication dəstək
mütləq

Zaman ACS ST seqmentinin yükseklik ilə bir çox ekspertlər hesab edir ki, xəstələrin cari taktika
Bu ölkənin səhiyyə sistemi əsasən asılıdır
(Region) əvvəl olmadan (əsas endovascular müdaxilə yerinə yetirmək üçün
bir xəstə klinik simptomlar inkişafı üzrə 2 saat Thrombolysis).

Bu xəstə ilə ilk əlaqə zaman gözlənilir varsa
əvvəl tac angioqrafiya həyata tibb işçiləri çox 2 olacaq
saat, xəstələr
ilə Thrombolysis yerinə yetirmək lazımdır (hallarda olmadıqda)
həyata angioqrafiya və revascularisation üçün klinikaya sonrakı çatdırılması
3-24 saat ərzində infarktı. Thrombolysis o hallarda, əgər background
ST seqmentin yükseklik ilkin səviyyədə və / və ya retrosternal-dən çox 50% bölüşdürülməmiş
ağrı, xəstə təcili tac angioqrafiya göstərir. Uğurlu olarsa
Thrombolysis tac Anjiyografi və revaskulyarizasiya (qeyd əgər) bilər
24 saat ərzində həyata keçirilməlidir. tövsiyələr ifadə etdi
revaskulyarizasiya proqnoz və 24-60 vasitəsilə həyata keçirilməsini inkişaf edə bilər
klinik simptomları başlamasının ardından saat, lakin yalnız o hallarda harada
zamanı aşkar təkrarlayan angina və / və ya miokard işemiya var
instrumental tədqiqatlar.

out
ACS və revaskulyarizasiya metodu növündən asılı olaraq məcburidir
antiplatelet daxildir narkotik dəstək,
antiplatelet terapiya, beta-blokatorlar terapiya, angiotenzin of inhibitorları konvertasiya
ferment, statins. Dərman müalicəsi fərdi düzəlişlər edilir
ACS şiddəti, varlığı soputsvuyuschie patologiyası şəklində asılı olaraq. The
Bu nəşr, yalnız antiplatelet terapiya müzakirə olunacaq
miokard revascularization bərabərindəki üsulları.

S T olmadan Seqment yükseklik ACS

The
belə hallar endovascular revaskulyarizasiya üsulları
şifahi olan bir "ikili" antiplatelet terapiya təyin
asetilsalisil turşusu (ASA) və Clopidogrel (və ya prasugrel ya
ticagrelor). ASA ilk qəbul 150-300 mg (250-500 mq və ya şəklində verilir
həb olan / ilə) 75-100 mq / gün loading doza bir doza izlədi
75 rəhbərliyi tərəfindən təqib clopidogrel 600 mg (mümkün qədər)
9-12 ay prasugrel üçün mg / gün - 60 mg loading doza izlədi
alaraq 10 mg / gün, ya ticagrelor - 180 mg loading doza izlədi
90 mg gündə 2 dəfə qəbul. gələcək istifadə üçün göstərişlər
GPIIb-IIIa inhibitorları anjiyo və / və ya stent keçirən xəstələrdə intracoronary tromboz riski yüksək hesab olunur
koronar damarların.

The
tövsiyələr NICE (UK) qeyd edir ki,
ürək-damar hadisələr riski yüksək xəstələrdə (proqnozlaşdırılır 6 ay
3% -dən ölüm) və tac Anjiyografi və revascularization məruz
zaman 96 saat ərzində qəbul adi göstərilən
eptifibatide ya Tirofiban təyin. Abciximab, bir terapiya kimi təyin edilir
əgər müşayiət endovascular revaskulyarizasiya heç bir
GPIIb-IIIA digər inhibitorları təyin etmək imkanı. Qeyd edək ki,
NICE rəhbərlik (UK) tövsiyələr fərqli olaraq
Cardiology "üstünlük" Avropa Cəmiyyətinin Az (abciximab verilir
eptifibatide eyni zamanda əlamətlər I),
və ya Tirofiban Class IIA seçin.

Choice və doza
anticoagulants angioqrafiya yerinə yetirmək üçün
ACS olmadan xəstələrdə revaskulyarizasiya
artırılması ST seqment əsasında müəyyən
trombotik, işemik və hemorragik ağırlaşmaların riskini təbəqələşmə. çox yüksək risk
işemik hadisələr (məsələn, zaman hemodinamik qeyri-sabitlik odadavamlı həyati təhlükəsi arrhythmias) xəstə
X-ray ilə birbaşa və bu verilir
Unfractionated heparin (UFH) kimi / sonrakı 60 U / kq həb ilə
ikiqat ilə birlikdə revascularization ərzində infuziya
antiplatelet terapiya. qanaxma riski yüksək istifadə edilə bilər
0.75 mq / kq monoterapiya bivalirudin həb 1,75 infuziya izlədi
mq / kq / saat. məsələn işemik hadisələr orta risk ilə xəstələr (For,
relaps sabit hemodynamics, lakin müsbət troponin test,
invaziv prosedurlar 24-48 planlaşdırılır angina, ST seqmentin dinamik dəyişikliklər)
müalicə variantları aşağıdakı saat tac angioqrafiya əvvəl mövcud
endovascular miokard revascularization planlaşdırılır:

• 75 il
  

60 U / kq həb ilə / haqqında şəklində Unfractionated heparin,
aktiv qismən tromboplastin zaman nəzarət altında sonra infuziya
(APTT) və ya enoxaparin 1 mg / kg S.Ç. gün Fondaparinux 2,5 mq başına x 2 / gün
Bivalirudin subcutaneously və ya 0,1 mq / kq / a həb ilə infuziya təqib kimi
0.25 mq / kq / saat

• xəstələrin ≥75 ildir

60 U / kq həb ilə / haqqında şəklində Unfractionated heparin,
nəzarət APTT altında sonra infuziya

Və ya enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux gün və ya 2,5 mq / gün subcutaneously ya kimi Bivalirudin 0.1 mg / kg
0.25 mq / kq / saat infuziya ardından I / həb.

ilə
artırmadan ürək-damar hadisələr aşağı risk olan xəstələrdə (
troponin və ST seqmentinin dəyişikliklər), daha mühafizəkar planlı
müalicə və təyin fondaparinux (2.5 mg / gün subcutaneously) və ya enoxaparin (1
mq / kq S.Ç., xəstələrin gündə 2 dəfə ≥75 il - 0.75 mq) və Unfractionated heparin (60 U / kg
/ Həb kimi) nəzarət aPTT altında infuziya izlədi.

ST seqmentinin yükseklik ilə ACS  

bu
klinik vəziyyət 150-300 mg şifahi bir "double" ACK antiplatelet terapiya (verilir və ya
250-500 mg kimi / 75-100 mg / gün idarə) və prasugrel izlədi həb ilə
(60 mg loading doza 10 mq / gün rəhbərliyi tərəfindən təqib) və ya 180 mq ticagrelor (loading doza
90 mq rəhbərliyi gündə 2 dəfə) və ya clopidogrel (loading doza 600 izlədi
rəhbərliyi tərəfindən təqib
75 mg / gün). Kardiologiya Avropa Cəmiyyəti tövsiyələri deyir ki,
azaldılması baxımından daha effektiv prasugrel və ticagrelor Clopidogrel
tezlik birləşdirilmiş işemik endpoints və xəstələrin stent tromboz
MI yükseklik ST və bu riskini artırmaq deyil
ağır qanaxma. ASS 2013 tövsiyələrinə əsasən prasugrel deyil
Bu ilə xəstələr üçün tövsiyə
vuruş və ya TIA tarixi. girən halda ki, əvvəl
tibb müəssisəsi tac angioqrafiya və stent xəstə yerinə yetirmək üçün
fibrinolysis edildi və az 24 saat və analoji dövrü üçün istifadə edilmişdir
Clopidogrel (prasugrel), sonra Clopidogrel loading doza 300 mq,
Prasugrel 60 mq təşkil edir.

yüksək risk
ikili antiplatelet terapiya ilə yanaşı intracoronary tromboz,
Bu 0.125 mq / kq / dəq infuziya tərəfindən təqib GPIIb-IIIa inhibitorları (0,25 mq abciximab / v həb / kq istifadə etməyi tövsiyyə edir
12 saat 10 mg / dəq maksimum səviyyəsi.). Hazırda yoxdur
qəti dəlil daha səmərəliliyi GPIIb-IIIa inhibitorları istifadə edərkən
stasionarönü və ya catheterization əvvəl.

kimi
UFH anticoagulation terapiya kq GPIIb-IIIa inhibitoru və ya / həb 100 U / olmadan həb ilə /-ci ildə (birləşməsi 60 U / kq istifadə olunur
GPIIb-IIIa) inhibitor. GPIIb-IIIA bir ingibitor ilə birlikdə monoterapiya yerinə UFH kimi Bivalirudin ACC 2013 tərəfindən tövsiyə kimi
Bu 0.75 mq əsas qanaxma (həb riski yüksək olan xəstələr üçün tövsiyə / 1,75 infuziya izlədi kq
mq / kq / saat); Eyni zamanda, fondaparinux çünki yüksək risk tövsiyə deyil
kateter tromboz.

şərh belə görə
xəstəxana ikili antiplatelet terapiya ən azı 12 ay üçün istifadə olunur.

Xüsusi diqqət birləşməsi yetirilməlidir
Clopidogrel və proton nasos inhibitorları, adətən qarşısının alınması üçün istifadə
mədə-bağırsaq qanaxma. trombotik qarşısının alınması üçün işçi qrupunun yekdil rəyinə görə
və hemorragik fəsadlar ICSI xəstələrə dərman istifadə birləşdirilmiş
GI qanaxma aşağı risk göstərilir deyil, onların paralel istifadə əsasında fərdi olmalıdır
nəzərə fayda və risk alaraq. yalnız
pantoprazole - - bir "rəqib" klopidoglelya qrup ÜFE dərmanlar
isoenzyme CYP2C19 üçün. digər tərəfdən
heç bir yüksək keyfiyyətli klinik birgə təsiri qiymətləndirən
pantoprazole və clopidogrel tətbiq
paralel ürək-damar və hemorragik riskini azaltmaq üçün
ağırlaşmaları. Alternativ ÜFE reseptor blokerlerinin H2 bilər - famotidine, ranitidin.

gündəlik dərmanlar
terapiya

Beta-blokatorlar ACS bütün xəstələrin zaman ilk 24 saat verilir
aşağı çıxış sindromu ilə ürək çatışmazlığı olmaması,
kardiogen şok və narkotik bu qrupun istifadə standart hallarda.
Qəbulu beta blokatorlar xəstəxanaya dövr ərzində və sonra da davam
hesabatları.
ACE inhibitorları təyin edilir
olmaması ön miokard infarktı, ejection fraksiyası az 40% ilə bütün xəstələr
hallarda. varsa üçün əks ACE inhibitorları blokerlerinin istifadə olunur
angiotenzin II reseptorlarının. antaqonistləri
aldosteron simptomatik ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə göstərilən
diabet və / və ya olması. göstərilən bütün statinlər uzun istifadə
ACS olan xəstələrdə (heç bir hallarda).